Депульпирование зуба перед протезированием

Когда проводится депульпирование перед протезированием

Депульпирование — это удаление воспалённой или инфицированной пульпы с последующей обработкой и пломбированием корневых каналов. В быту процедуру часто называют удалением нерва.

Перед протезированием зубов пульпу не удаляют автоматически. Если зуб жизнеспособен, не имеет признаков воспаления и позволяет безопасно установить ортопедическую конструкцию, врач старается сохранить его живым.

Эндодонтическое лечение может потребоваться в следующих ситуациях:

• Необратимый пульпит. Продолжительная самопроизвольная или ночная боль, длительная реакция на холодное и горячее могут указывать на воспаление, при котором сохранить всю пульпу невозможно.
• Некроз пульпы. Если ткани внутри зуба погибли и корневые каналы инфицированы, их необходимо очистить и герметично запломбировать.
• Апикальный периодонтит. Воспаление тканей около верхушки корня может проявляться болью при накусывании или обнаруживаться на снимке.
• Глубокий кариес. Лечение каналов требуется, если инфекция проникла в пульпу и вызвала необратимые изменения. Сам по себе глубокий кариес не всегда означает необходимость полного удаления пульпы.
• Трещина или травма зуба. Тактику выбирают с учётом глубины повреждения и состояния пульпы.
• Осложнение под старой коронкой. Нарушение прилегания может привести к кариесу и воспалению пульпы, но решение принимают только после снятия конструкции и диагностики.
• Необходимость значительного препарирования. В редких клинических ситуациях положение или форма зуба требуют такой обработки, при которой сохранить пульпу безопасно невозможно. Врач должен предварительно рассмотреть более щадящие варианты протезирования или ортодонтической подготовки.

Плановая установка мостовидного протеза не является самостоятельным показанием к депульпированию опорных зубов. Удаление пульпы не выравнивает нагрузку и не предотвращает подвижность зубов. Распределение нагрузки зависит от состояния опор, прикуса и конструкции протеза.

Показания к лечению корневых каналов

Окончательное решение принимают после осмотра и диагностики. Возможными показаниями являются:

• самопроизвольная, пульсирующая или ночная боль;
• длительная боль после воздействия холодного или горячего;
• болезненность при накусывании и постукивании по зубу;
• обнажение пульпы при кариесе, травме или подготовке зуба;
• некроз пульпы;
• свищевой ход или гнойное отделяемое;
• воспалительный очаг около верхушки корня;
• необходимость перелечивания ранее запломбированных каналов;
• стойкая симптоматика под старой ортопедической конструкцией.

Свищ не всегда означает, что пульпа только воспалена: чаще он связан с инфекцией в системе корневых каналов и хроническим воспалением около корня. Такой зуб требует диагностики даже при отсутствии боли.

Когда нерв перед установкой коронки не удаляют

Перед установкой коронки пульпу обычно сохраняют, если:

• зуб не вызывает самопроизвольной боли;
• диагностические тесты подтверждают жизнеспособность пульпы;
• на снимке отсутствуют признаки воспаления около корня;
• после удаления кариеса остаётся достаточный слой здоровых тканей;
• препарирование можно провести без вскрытия пульпарной камеры;
• зуб имеет благоприятное положение и не требует чрезмерной обработки;
• старая коронка нуждается в замене, но ткани зуба и пульпа остаются здоровыми.

Кратковременная чувствительность после препарирования не всегда свидетельствует о необратимом воспалении. Врач оценивает характер, продолжительность и динамику симптомов.

Ограниченный доступ к зубу под коронкой также не является причиной оставить инфекцию без лечения. Если эндодонтическое вмешательство необходимо, врач снимает ортопедическую конструкцию либо создаёт доступ через неё — в зависимости от клинической ситуации.

Диагностика перед депульпированием

Удалять пульпу только на основании предстоящего протезирования нельзя. Сначала врач устанавливает эндодонтический диагноз.

Обследование может включать:

• Сбор жалоб. Врач уточняет характер боли, её продолжительность, реакцию на температуру и дискомфорт при жевании.
• Осмотр зуба. Оцениваются кариозные полости, старые пломбы, трещины, состояние десны и герметичность имеющейся коронки.
• Тесты чувствительности. Холодовая проба и другие методы помогают оценить состояние пульпы.
• Перкуссию и пальпацию. Эти исследования позволяют выявить реакцию тканей около корня.
• Прицельный рентгеновский снимок. Он показывает анатомию корней, состояние ранее запломбированных каналов и изменения около верхушек.
• Компьютерную томографию. КЛКТ назначают по показаниям, когда обычного снимка недостаточно для решения конкретной диагностической задачи.
• Оценку возможности восстановления зуба. До лечения каналов врач определяет, достаточно ли сохранилось тканей для будущей коронки или другой конструкции.

Панорамный снимок не заменяет прицельную диагностику отдельного зуба. Компьютерную томографию также не проводят автоматически каждому пациенту.

Как проходит депульпирование зуба

Эндодонтическое лечение проводит стоматолог-терапевт или стоматолог-эндодонтист. Количество посещений зависит от диагноза, анатомии каналов и наличия инфекции.

Основные этапы:

1. Обезболивание. Врач подбирает местный анестетик с учётом состояния здоровья, принимаемых препаратов и особенностей лечения. Безадреналиновый препарат требуется не каждому пациенту.
2. Изоляция зуба. Коффердам защищает рабочее поле от слюны и предотвращает попадание инструментов и растворов в полость рта.
3. Создание доступа. В коронковой части зуба формируют отверстие, через которое врач получает доступ к пульпарной камере и устьям каналов.
4. Удаление пульпы. Воспалённые или некротизированные ткани удаляют из камеры и корневых каналов.
5. Определение рабочей длины. Для этого используют электронный апекслокатор и рентгенологический контроль по показаниям.
6. Механическая обработка. Корневые каналы очищают и формируют ручными или машинными эндодонтическими инструментами.
7. Медикаментозная обработка. Каналы промывают специальными растворами. Для повышения эффективности обработки может применяться активация ирриганта.
8. Пломбирование каналов. После очистки и высушивания каналы герметизируют гуттаперчей и силером. Метод пломбирования выбирает врач.
9. Контроль результата. Качество обработки и заполнения каналов оценивают с помощью рентгенологического исследования.
10. Восстановление коронковой части. Зуб закрывают временной или постоянной реставрацией и готовят к ортопедическому этапу.

Продолжительность лечения нельзя заранее установить одинаковой для всех. Процедура может занимать одно или несколько посещений. Это зависит от количества и формы каналов, наличия воспаления, перелечивания и необходимости промежуточного лекарственного этапа.

Перелечивание ранее запломбированных каналов

Если каналы уже лечили, повторное вмешательство не является депульпированием: пульпа в таком зубе ранее удалена. Процедуру называют эндодонтическим перелечиванием.

Оно может потребоваться при следующих проблемах:

• пропущенный корневой канал;
• неполное или негерметичное пломбирование;
• повторное инфицирование из-за нарушения герметичности пломбы или коронки;
• сохраняющийся воспалительный очаг около корня;
• боль, отёк или появление свища;
• обломок инструмента, перфорация или другая техническая сложность.

Перед протезированием врач оценивает качество предыдущего лечения. При наличии показаний проводится перелечивание каналов под микроскопом.

Возможные осложнения

После эндодонтического лечения возможна умеренная чувствительность при накусывании. Обычно она постепенно уменьшается. Выраженный отёк не следует считать нормальной обязательной реакцией.

К возможным осложнениям относятся:

• сохраняющаяся или усиливающаяся боль;
• отёк и обострение воспаления около корня;
• пропущенный канал;
• неполная обработка или негерметичное пломбирование;
• выведение материала за пределы корня;
• перфорация стенки или дна полости зуба;
• поломка эндодонтического инструмента;
• трещина или перелом ослабленных тканей зуба;
• аллергическая или другая нежелательная реакция на применяемые препараты.

Риск осложнений зависит от анатомии корней, исходного воспаления, состояния зуба и сложности лечения. Использование увеличения и рентгенологического контроля помогает врачу точнее выполнять отдельные этапы, но не даёт абсолютной гарантии результата.

Когда устанавливают коронку после лечения каналов

После пломбирования каналов зуб должен получить герметичное и прочное восстановление. Долго оставлять его под временной пломбой не рекомендуется: это повышает риск проникновения бактерий и перелома ослабленных стенок.

Срок установки постоянной конструкции определяют индивидуально. Врач учитывает:

• наличие или отсутствие жалоб;
• качество пломбирования каналов;
• объём сохранившихся тканей;
• наличие воспаления около корня;
• необходимость наблюдения или дополнительного лечения;
• тип будущей ортопедической конструкции.

При благоприятной ситуации постоянное восстановление проводят без необоснованной задержки. Если сохраняется инфекция или требуется контроль за заживлением, лечение выполняют поэтапно.

Рекомендации после депульпирования

После процедуры необходимо соблюдать следующие правила:

• Не принимать пищу до восстановления чувствительности. Это помогает избежать случайного прикусывания губы, языка или щеки.
• Не перегружать зуб с временной пломбой. До постоянного восстановления следует избегать очень твёрдой и липкой пищи на стороне лечения.
• Соблюдать гигиену. Зубы продолжают чистить два раза в день, аккуратно очищая область лечёного зуба.
• Принимать препараты только по назначению. Антибиотики после лечения каналов требуются не всем пациентам.
• Не откладывать протезирование. Срок постоянного восстановления необходимо согласовать с терапевтом и ортопедом.
• Посетить контрольный осмотр. Дату визита назначают индивидуально, а не обязательно через одинаковые для всех 7–10 дней.
• Обратиться при тревожных симптомах. Усиливающаяся боль, отёк, температура, выпадение временной пломбы или ощущение, что зуб мешает прикусу, требуют консультации врача.

Правильно проведённое лечение корневых каналов и своевременное восстановление коронковой части помогают сохранить зуб и создать надёжную опору для ортопедической конструкции.